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新冠肺炎救治的“广东战术”

http://www.gd.chinanews.com    2020年03月27日 15:48     来源:人民日报客户端广东频道

  3月13日中午,当钟南山院士领衔的专家团队步出广东省卫生健康委一楼电梯时,等待已久的医护粉丝齐刷刷围上,手捧鲜花并献唱一首《感恩的心》。当晚人民日报新媒体用了这样一个标题:钟南山,笑了。

  笑容是由衷的,刚刚远程会诊的中山市两例危重新冠肺炎患者状况不错,一例是31岁的孕妇,曾上了21天的ECMO(体外膜肺氧合),今天符合转出ICU条件,另一例是72岁的老人,救治情况也不错。医院在专家组指导下,千方百计提高抢救成功率,又是两条鲜活的生命得以挽救。

  “危重患者的救治就像绣花一样精细,要坚定信心,啃下硬骨头。”钟南山隔着屏幕叮嘱中山的医务人员,给他们鼓气,也道出现阶段临床救治的艰难所在。

  临床救治的难度往往随着疫情下行压力反而越大——抗疫到了尾声,确诊零星报告,但剩下的都是重症和危重症患者。

钟南山院士(中)为重症病例进行远程指导,段宇飞(右)主持会诊,左为刘冠贤
钟南山院士(中)为重症病例进行远程指导,段宇飞(右)主持会诊,左为刘冠贤

  疫情防控,医疗救治工作摆在第一位,必须最大限度提高治愈率、降低病亡率。

  如果说疫情防控犹如大海捞针,需要综合运用游击战、运动战和歼灭战等作战方法,那临床救治则是一次短兵相接,必须针对一个个具体鲜活的病例,统筹力量、寻找规律、逐个击破,是一场实打实的阵地战,必须与时间赛跑,与病毒较量。

  从广东首例新冠肺炎确诊算起,至今刚满两个月。在传染病的临床救治战场上,广东稳扎稳打,坚持科学作战、协同作战、智慧作战、安全作战的总体战略,使出一招招行之有效的广东战术,让病毒无所遁形,让患者欢颜返家。

  3月10日,国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制工作指导组在听取广东的疫情防控工作汇报后,针对临床救治工作给予了高度评价,认为广东在危重症、重症病例的医疗救治方面取得很大的成绩,在每个环节上都下足功夫,很出彩,非常出色。

  科学作战:建设全省一盘棋指挥体系

  “用兵之法,无恃其不来,恃吾有以待也;无恃其不攻,恃吾有所不可攻也。” ——《孙子兵法·九变篇》

  2019年最后一天,在大部分广东人逐步进入春节氛围的时候,一份《武汉发现27例病毒性肺炎病例》的报告摆到省领导桌面。批示当天紧急发出,广东省卫生健康委迅速进入备战状态,一切悄无声息又有条不紊进行着,全省卫生健康系统像上紧发条的钟表。

  这是人类历史上首次面对新冠肺炎,无论防控还是治疗都是个未知数。

  有着30年传染病斗争经验的雷春亮从武汉嗅到了与SARS相似的味道,作为广州市第八人民医院院长,他在年前就指示后勤部门,要抢着年关迅速购入医用防护物资,医院腾空综合病房,重新启用呼吸专科楼。

  武汉这把火加上春运一阵风,刮到广东只是时间问题。

  01号病例出现比想象的还要快,深圳66岁的某先生去年12月29日曾到武汉探亲,回到深圳后出现咳嗽、发烧,2020年1月15日,深圳疾控中心对其进行检测,显示新冠病毒核酸检测呈阳性。

  1月19日,国家卫生健康委确认其为广东首例输入性新冠肺炎确诊病例。随后,该先生的妻子、女婿、外孙以及亲家母也相继确诊。

  1月21日,广东累计发现确诊病例达到26例,其中重症7例,危重3例。

  新病毒的“见面礼”令人措手不及,接近一半的重症、危重症病例给了广东一个下马威。

  当天,广东省委常委会召开会议,认真学习贯彻习近平总书记关于疫情的重要指示精神,要求把疫情防控工作作为当前最紧迫的政治任务来抓,把总书记、党中央对人民群众的关心关爱落到实处,并第一时间成立省新冠肺炎疫情防控工作领导小组。会议强调,要扎实做好病员救治和疫情防控工作,充分发挥专家组和专业团队关键作用,全力救治患者。

  两天后,领导小组升级为指挥部,下设“一办九组”,其中医疗救治组组长为广东卫生健康委党组书记、主任段宇飞,副组长为省卫生健康委一级巡视员刘冠贤、二级巡视员李建中、二级巡视员陈砺,正副组长皆来自卫生健康系统,充分体现医疗救治的专业性和科学化。

医疗救治组临时办公点
医疗救治组临时办公点

  广州市越秀区先烈南路17号大院内,指挥部医疗救治组设立在省卫生健康委“党员之家”,如果不是门口临时张挂的牌子,很难想象统筹全省医疗救治力量的一个中枢部门,竟只有40平米大小。

  这里是全省新冠肺炎临床救治的“司令部”,在整个抗疫期间,从这里制定发出的救治政策文件有81份,包括更新了五版的诊疗专家共识和180多个指引或通知;由“司令部”召集召开的视频工作会议16场,全省联合远程大会诊24次。

  一份通知就是一个作战指令,一次会议就是一次战斗动员,一场会诊就是一轮生死争夺。

  “用兵之法,无恃其不来,恃吾有以待也;无恃其不攻,恃吾有所不可攻也。” 这是来自《孙子兵法·九变篇》中的一段论述,核心要义即“早做打算,有备无患”,这也是救治组层面需要思考和解决的问题。

  面对来势汹汹的疫情,救治就是作战。1月21日,段宇飞在广东省政府新闻办举行的首场新冠肺炎疫情发布会上晒出了“作战部”的班底和队伍:

  第一时间组建以钟南山院士任顾问,由96人参与的3个省级专家组,其中临床专家组包括呼吸、重症、感染等方面专家,各地成立相应专家组,动员一切力量救治患者;

  第一时间确定30家省级定点医院、16家市级定点医院和58家后备医院作为病例收治医院,定点医院可提供的床位达到10416张。

  “我们坚持‘宁可备而不用,不可用而无备’原则,确保救治力量的动态调整。”段宇飞接受记者提问时自信回答。

  相比同时期武汉医疗资源的极度匮乏,广东医疗资源瞬间得到充分调动,作战部兵强马壮,给了民众一针强心剂。

  打仗比拼的不仅仅是兵力,更考验对全局的把控。面对无规律可循的新冠病毒,一纸清晰的作战图显得尤为重要。

  医疗救治组副组长刘冠贤是一名抗疫老将,医学出身的他2003年参与抗击“非典”,2015年作为惠州分管医疗卫生的副市长成功抵御中国目前唯一的输入性中东呼吸综合征(MERS)疫情,面对这种病亡率高达40%的疾病,他率领团队创造成功救治病例且无一感染的奇迹,曾获世界卫生组织原总干事陈冯富珍的高度赞扬。

  面对同为冠状病毒导致的新型传染性疾病,段宇飞和刘冠贤借鉴了非典和MERS的救治经验,画就一张指向清晰的作战图:

  在患者层面构建全程管理闭环。对于疑似患者,严格执行“一立即三当天”规定,即各级各类医疗机构发现疑似病例立即转定点医院;各定点医院集中资源,建立疑似病例检查检验的快速通道,缩短确诊时间,实现当天收住、当天检查、当天确诊。

  对于确诊患者,给予早期病情预后研判、抗病毒、氧疗、中医药等综合治疗,力求不断阻止或逆转疾病进展;特别关注重症和危重症患者,实施“一人一团队”,给予高水平精准救治。

  对于出院患者,建立随访随诊制度,定点医院将开设新冠肺炎出院患者专科专家门诊,提供咨询、检测、康复等专业医疗服务。

  在专家层面不断叠加力量,构建立体工作闭环,形成了“省+区域+市”“线上+线下”“顶尖专家+高水平团队”的立体化专家工作模式,总结起来就是在“3+1”救治工作机制上形成“五诊”工作制。

  以患者为中心,专家环绕其中形成一条交叉线,全面构筑起广东医疗救治科学严密的组织体系,确保每一个决策部署能快速下达到每一个作战阵地。

  截至3月18日24时,全省累计报告新冠肺炎确诊病例1378例(其中境外输入病例28例),累计出院1318例,累计病亡8例。

  “全省一盘棋,我们要达到全省同质化、高水平的救治目标。”段宇飞表示。

挂图作战
挂图作战

  协同作战:多学科专家参与掌握主导权

  “善战者,致人而不致于人”。——《孙子兵法·虚实篇》

  这段时间,广东省新冠肺炎疫情防控临床救治专家组组长覃铁和常会被人问起一连串问题:新冠肺炎和以往的传染病相比怎样,没有特效药还怎么治?

  他用“屋子里的人”与“鞭炮”打了个比喻:屋子比作一个人,屋里几个正在喝茶聊天的人比作人的器官。假如窗外突然扔进一串鞭炮,虽然不一定会把屋炸塌,但产生的烟雾可能把一些人熏窒息。此时最好的办法是用水灭火不让鞭炮点燃,但如果恰好这种鞭炮是新品种,用水灭不了,作为没有特别灭火材料的消防队员,应该怎么办?

  新型冠状病毒就好比新型的鞭炮,它进入人体后引起连锁的炎症反应,产生的炎症因子就像可以使人窒息的烟雾,导致人体器官功能受损,甚至危害生命;没有特效药,就像缺乏灭火的方法。

  但此时消防员可能会尝试把窗打开、用抽风机把烟抽出,也可以送湿毛巾给被困住的人。

  “就像目前对病人的对症支持治疗,没有特效药也要救,治疗措施总是有的,比如用抗病毒、有效氧疗、插管通气,甚至用上ECMO等,一个个有针对性综合应用,办法总比困难多。”覃铁和一再和定点医院强调。

覃铁和(左二)到深圳市第三人民医院指导救治工作
覃铁和(左二)到深圳市第三人民医院指导救治工作

  临床救治专家组在总体战术上形成共识,始终坚持“四集中”原则,即集中患者、集中专家、集中资源、集中救治,将重症患者集中到综合实力最强的医院进行救治,同时集中优势的资源和专家力量进行多学科、综合的个体化诊疗,着力做好重症患者的治疗工作,有效降低病死率。

  “坚持‘四集中’原则就像拳头只有握起来才有力量,一个手指打不了敌人。”刘冠贤说。

  相比其他省份,广东重型和危重型比例较大,临床救治压力更大。以2月9日为例,全省当日在院收治重型患者101例,危重型患者40例,为单日最高记录。

  这类病人需要集中全省最优的资源,最集中的火力来牵制住。

  作战部打出的还是专家牌。在专家组“3+1”机制基础上,又创新实施“五诊”制度,即守诊、巡诊、会诊、驻诊、特诊。

  尤其后面的“三诊”,招招击中重症危重症患者救治的关键点。省级专家组定期开展远程大会诊;派出专家驻诊,加强重型和危重型患者救治指导、管理;启动特诊机制,对病情复杂、涉及多系统多器官损害的疑难复杂危重症病例,由多学科专家集中讨论、联合诊疗。

  以文章开头的远程会诊为例,孕妇彭女士入院5天后上了ECMO,持续治疗21天才把机器撤掉,目前可自主呼吸下床行走,核酸检测多次呈阴性。

远程会诊
远程会诊

  这时是否能转出ICU?出于对患者高度负责任,在省级高水平医院指导定点医院救治的基础上,为了确保万无一失,救治组又专门组织了一次由钟南山院士挂帅的远程会诊。

  “把生化指标也显示一下。”话音刚落,钟南山为了看得更清楚,直接站了起来,走到屏幕前,仔细了解患者的各项检查指标。

  同到现场的救治专家组副组长、广州医科大学附属第一医院党委书记黎毅敏已多次为该名孕妇会诊。他认为,“从目前情况看,病人各项生理指标在不断改善,这是好的信号,说明进入恢复阶段。”

  钟南山在会诊中往往具有一锤定音的作用,他充分肯定中山的救治工作,“患者伴有心功能不全,省人民医院专家及时介入,让问题得以更好解决。虽然有省人民医院、广州医科大学附属第一医院等专家的指导,但是你们做得很出色,很争气。”

  钟南山认为,三项判断预后的指标中,患者有两项指标已恢复到比较理想的水平,可转出ICU。“回到普通病房,从心理上也给了病人治愈康复的信心。”

  专家组还给出后续治疗方案:采用氢氧混合气体吸入治疗,做IgG抗体检测,注意患者肝功能情况,并做好营养支持。

  由钟南山院士领衔省级专家的全省联合大会,至今已进行了7次,42名危重型患者得到了全省最强“专家天团”的诊治。远程会诊还多次连线武汉、荆州一线,实现两省三地共有一项制度、一个系统、一个标准、一套人马,共享优质医疗资源。

  越往前推进,战斗越困难,越容易出现掉队情况。如何统筹好全省资源,单靠远程会诊是远远不够的。

  《孙子兵法·虚实篇》中有一句话讲到战事主动权问题,“善战者,致人而不致于人”。要驾驭好战事,调动敌人而不被敌人所调动,需有更强的力量及时补充。

  高水平医院是全省救治能力最强的“作战军团”,此时纷纷站了出来。7家广州地区高水平医院对口省内13家定点医院,集中优势兵力,突破薄弱环节。采用一病例一专班制度,对每一例重型、危重型病例建立一个高水平医疗小组,由高水平医院医疗团队加入医疗小组,实时掌握患者病情变化,及时调整患者救治方案。

医务人员为患者施行插管
医务人员为患者施行插管

  这种战术充分利用优势部队,带动资源薄弱地区提高战斗力。覃铁和所在的广东省人民医院是广东省首批高水平建设医院,他们具体负责指导的两所医院分别是深圳市第三人民医院和中山市第二人民医院,其中深圳三院收治的确诊病例数长期位列全省首位,危重型病人在2月9日达到最高峰的13例。

  军令急如山。省人民医院迅速成立对口救治新冠肺炎危重型患者的高水平专家组。2月24日中午,院长余学清率救治新冠专家组成员及医院办公室、医务处、护理部等部门负责同志赶赴深圳,就深圳三院病人收治的现状、存在的问题进行了充分交流。来自呼吸、重症、感染和院感控制领域的专家签下军令状,入驻深圳三院。

  在这场临床救治战役中,还有一支中医药奇兵屡建功勋。

  广东注重发挥中医药作用,综合运用汤药、针灸、贴敷、耳穴等治疗手段救治患者。特别坚持“一人一方”,面向重型患者实施个体化治疗,有效降低病亡率。

  “广东中医药参与治疗率达93.54%,有效率达89%。”省卫生健康委副主任、省中医药局局长徐庆锋在新闻发布会上晒出数据,中西医协同起效,有效缩短了病程,提高救治率、减少病亡率,极大地增强了医患双方的信心。

  “积力之所举,则无不胜也;众智之所为,则无不成也。”

  正如钟南山所期望,一个个硬骨头被啃下。截至3月14日,在已出院的患者中,大于60岁患者共有280例,占比21.6%;有基础疾病的患者279例,占比21.5%;其中成功使用ECMO治疗的患者就有4例。

  数字背后,是全省医疗战线不放弃任何一线希望、不留任何一丝遗憾的竭尽全力。

  智慧作战:精准研判为一线救治提供依据

  必以全争于天下,故兵不顿而利可全。——《孙子兵法·谋略篇》

  阻击疫情的号角吹响后,广东省人民医院重症医学科主任医师方明第一时间写下请战书,他是湖北黄石人,当听到将实行对口支援湖北“一省包一市”后,他甚至极度渴望广东能对口支援黄石,“学医30年,有了点武艺,正是该回报的时候。”

  等不到驰援湖北的指令,却来了一纸调令:方明同志借调到省医疗救治组,任医疗研判专责小组组长。

  医疗救治组在省卫生健康委层面细分为综合协调、临床救治、医疗研判、救治需求、院感防控、医疗队组建六个专责小组及发热门诊专班。其中医疗研判小组是大家公认的作战“参谋部”,要从海量的救治大数据中进行科学统计,寻找出这一全新疾病的规律原貌;分析救治各环节出现的问题,提出科学结论,客观、有效提供决策参考。

  “我是医生,单个病情研判经常做,但这么大样本人群的研判还是第一次。”方明的困惑刘冠贤早已看出,“刘主任告诉我,研判团队需要一位临床经验丰富的专家来牵头,总结客观规律,全面支撑精准决策、科学决策。”

  2月10日,方明接手已运转半个多月的5人研判团队,包括两名流行病学硕士,两名医学博士。

医疗研判5人小组
医疗研判5人小组

  打仗需要不断复盘。研判小组对重型、危重型和死亡病例进行宏观统计和个案复盘,目的是吸取教训,为提高救治成功率、降低病亡率提供准确的策略。因此,这里发出的每份报告,能直接影响到救治的效率和效果,从而扭转战役形势。

  “必以全争于天下,故兵不顿而利可全”,宏观看待战局,在谋划上全面周到,才能算无遗策。

  一个多月的时间里,方明记不清到底做了多少份研判报告,其中既有针对用药、通气的研判,也有针对疾病潜伏期、加重期的研判,更有对死亡病例的逐一分析。

  但他印象最深的是一份针对600多名确诊病例的回顾性研判,由此提出避免病情由轻转重的重要结论——“三个确保、两个动态、一个及时”,即确保病人氧疗、确保抗病毒治疗、确保合并症的控制,动态复查CT、动态做血期分析,及时启动ICU功能。

  这是一个个病例对照后形成的数据研判,报告提交上去后,专家组很快反馈,这个结论是科学的,而且符合临床实际情况,“通过简报和专报形式发下去,还加入了专家共识中。”方明坦言,看着团队的研判变成红头文件,给一线医生做参考,才有了满足感。

  相比救治组其他人,方明算是新人,之前并无行政机关的工作经历,但一个月的工作让他对行政部门有了全新的认识,他用“很拼”两个字来形容,“从大领导到基层统计员,几乎都是凌晨一两点才下班,第二天一早又满血回来工作。”

  当救治组提到某个病人名字或病况时,大家几乎会异口同声回应,为加重的病例捏把汗,替出院的病例开心。对每个重型危重型病例几乎都了然于胸,而这些人或许永远都不知道,在这个大院里有这么多素不相识的人惦记着希望他们好转。

  救治比防控的战线拉得更长,持久战使蛮力是大忌。为优化流程,减轻负担,救治组自主研发新冠肺炎医疗救治信息专报系统,实现全流程救治信息收集分析的便捷化、及时化、精准化,一张医疗救治的“敌情图”在手机上便可随时调阅。

  信息化服务还延伸到问诊领域,1月23日,广东火速推动互联网医院开通发热门诊和新冠肺炎咨询服务,为群众提供一对一的在线服务,“互联网+医疗”如同空中作战部队,可以减少患者到实体医疗机构就诊次数,引导患者有序就医,缓解线下门诊压力,也可解决疫情期间普通民众对包括新冠肺炎在内的健康问诊。

  截至当前,全省80家互联网医院网上问诊服务33.5万人次,发热门诊服务8.5万人次,新冠肺炎咨询超过3.8万人次

  这些重要补充力量,都为临床救治赢得宝贵时间。

  安全作战:高效感控管理实现院内零感染

  “善攻者,敌不知其所守;善守者,敌不知其所攻。”——《孙子兵法·虚实篇》

  战场上,有一支特殊部队经常赶在主力部队之前,战斗还未打响,他们已在扫雷的路上。

  院感防控就是这样一支“扫雷”部队,战斗前负责布局流程、做好应急预案,战斗后,还要负责终末消毒等扫尾工作。

  救治组对感控工作有多重视?几个数字或许能说明一切,从1月19日至今,救治组共组织专家制定下发指南、指引、通知、文件等169份,编写院感防控每日温馨小贴士57期,指导医院全方位、无死角做好院内感染防控工作。仅省级层面就组织8批次超120名专家到全省进行院感防控的督导工作,发现问题立行立改。

  感控是整个战役中最不能丢的防线,如果连医院里都不安全,后果不堪设想。

  然而,医院恰恰又是感染风险最高的地方。

  救治组很早就看到这个问题,在疫情之初已启动入院全面筛查闭环,用通俗的话就是卡住进院关、门急诊关、住院关、病房关四道关卡。

  发热门诊因其特殊位置,在呼吸道传染病中一直被视为最难守住的防线,但广东守住了这道最难的关卡。

发热门诊
发热门诊

  截止至3月18日,全省发热门诊累计核酸检测68.76万人。医疗救治组副组长、省卫生健康委二级巡视员李建中同时兼任发热门诊专班的组长,他举出一组数字,2月12日至3月1日全省共报告确诊病例132例,其中通过发热门诊核酸检测阳性的就有26例,占总报告确诊病例的19.7%,“在早发现早确诊同时避免发生院内感染方面,发热门诊发挥了重要而不可替代的作用。”

  在这点上,中山大学附属第三医院感染管理科主任邓子德深有体会,17年前的非典,他也是亲历者,突如其来的疫情让措手不及的医务人员不幸感染,甚至有烈士英勇牺牲。

  血的教训让邓子德加倍重视,“医院设置了感控督导岗位,由10—30名专职督导员组成。”他介绍,感控督导员由医院院长直接领导。

  感控督导员制度是广东在院感防控中贡献的又一智慧,对于精准、实时监测和指导隔离病区等高风险区域工作人员防护工作,督导全院各个岗位各个环节落实感染防控工作有重要意义。

  疫情期间,全省二级以上医院全面实行感控督导员制度,根据床位配备足额的、专职的感控督导员,人数达15981人。

  院长是感控第一责任人,督导员则是院长的“眼睛”和“耳朵”,要做到看得清,听得见,问题查得出来,及时纠正,才能全面筑牢感控防线。

  督导员制度正在成为广东院感防控的一个品牌,省卫生健康委也正将其作为常态化工作进行推进。

  截至当前,针对全省医务人员的新冠肺炎医疗救治学习平台访问量达到3545万人次,线上考核人数75.6万人次。从2月26日开始上线的感控专家大讲堂,由省级专家及时解读最新政策要求和指引,目前已开课8次,逾230万人次在线收看学习。

  “最严格标准,最细致措施,最刚性要求”,刘冠贤用了三个最来形容广东在医疗救治过程中坚持强化院感防控的决心,“广东全省包括援助湖北医务人员,实现零院内感染的成效。”这是让他最感到欣慰的零。

  与此同时,广东还按照国家统一部署,调配医疗资源,全力支援湖北疫情防控和医疗救治工作。全省共派出援助湖北医疗队26批共计2484名医务人员,奔赴武汉、荆州战场,投入最前线的战斗。

  医疗救治和科研要同步调,广东以临床救治为核心导向,在药物研发与临床研究方面,自1月23日开始“肺炎1号”、1月29日开始“磷酸氯喹”等老药新用科研临床试用,目前已经积累了一定数量的临床救治有效案例,并在广东援助湖北的医疗救治中扩大试用,推动磷酸氯喹纳入国家新版新冠肺炎诊疗方案。

  广东是网络用户大省,更是网络健康强省,历来注重发挥“互联网+”药品供应保障的作用,抗疫期间,相继加速出台落实慢病网络开药政策,对高血压、糖尿病等慢性病患者,经诊治医生评估后,可将处方用药量放宽至3个月,保障慢病患者长期用药需求。

  正是有了全省医务工作者的顽强拼搏,才换回逐步下降的病亡率。

  “兵无常势,水无常形,能因敌变化而取胜者,谓之神。”

  从1月19日报告首例确诊病例至今,已满两个月。

  在这场阻击战中,防控和救治如同天平的两端,彼此影响又彼此牵制,是战场上两股作战实力,争分夺秒为对方抢得先机。

  这种情况下的临床救治工作,必须牢固树立总体战思维,坚持战时状态、战时机制、战时思维和战时方法。

  “既要打得了闪电战,又要打得了持久战,灵活机动制定计划。”段宇飞表示,广东新冠肺炎临床救治工作取得阶段性的胜利,一方面得益于领导靠前指挥、专家倾力支持、地方全力配合,也得益于近年来在构建“强基层,登高峰,构建顶天立地医疗卫生大格局”过程中建立了良好的基础。

  但战斗还未取得最终胜利,广东将毫不松懈、巩固成果、防止反复,进一步加强患者医疗救治、切实防控疫情境外输入,坚决早日打赢这场疫情防控的人民战争、总体战、阻击战。



[编辑:方伟彬]

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